Alergia la proteinele laptelui de vacă

Consumul de lapte poate genera o  serie reacții de hipersensibilitate la nivelul organismului copilului, mai exact alergia la proteinele din laptele de vacă. Reacțiile adverse de tip alergic nu trebuie confundate cu intoleranța la laptele de vacă. Cea din urmă este numită „intoleranță” deoarece nu are la bază un mecanism alergic, ci este declanșată de un deficit funcțional al enzimei numite lactază care este implicată în metabolizarea lactozei, un dizaharid prezent în laptele de vacă (intoleranța la lactoză).

Alergia la proteinele laptelui de vacă reprezintă reacția adversă a organismului la antigenele care se găsesc în laptele de vacă, reacție mediată de imunoglobulinele E (anticorpi), capabile să genereze  răspunsul imunologic.

Principalii alergeni din laptele de vacă

Principalii alergeni care se regăsesc în compoziția laptelui de vacă sunt reprezentați de (1):

• beta-lactoglobulina (are cel mai mare potențial alergen și se se găsește în cantitate crescută printre proteinele din lactoser; este absentă în laptele uman; este responsabilă de hipersensibilitatea a 13 până la 76% dintre copiii diagnosticați cu alergie la proteinele laptelui de vacă);
• alfa-lactalbumina (proteină prezentă în lactoser, rar implicată în apariția sensibilității la proteinele din laptele de vacă);
• albumina serică bovină (proteină prezentă în lactoser; este implicată în instalarea alergiei la proteinele din carnea de vită la copiii sensibilizați la proteinele din laptele de vacă; simptomele alergice se instalează imediat și constau în edemul buzelor, urticarie, tuse chinuitoare, rinită alergică);
• imunoglobulinele (sunt prezente în lactoser; rar induc simptome alergice la proteinele laptelui de vacă);
• cazeina (componentul principal al laptelui de vacă responsabil de transportul fosfatului de calciu la pui).

Alergenii din laptele diferitelor specii de animale pot genera reacții alergice încrucișate la copiii sensibilizați la proteinele laptelui de vacă, în special proteinele din laptele de oaie și capră.

Alergenii din laptele de vacă își păstrează activitatea biologică (potențialul alergen) după fierbere, pasteurizare, procesare la temperatură foarte înaltă (Ultra-High Temperature, UHT) sau evaporare (procesul prin care se obține laptele praf).

Relația dintre expunerea și apariția sensibilizării la alergenii prezenți în laptele de vacă depinde de o serie de factori, după cum urmează (1):

• natura și doza de antigen (de exemplu, beta-lactoglobulina este cea mai alergenă componentă a laptelui de vacă);
• eficiența digestiei (proteinele care nu pot fi nedigerate la nivelul intestinului pot genera reacții de sensibilizare);
• imaturitatea (expunerea precoce, la vârste fragede, la alergen ar putea favoriza apariția sensibilității la aceste proteine);
• rata de absorbție a proteinelor din lapte și procesarea antigenelor la nivel intestinal;
• eficiența mecanismelor imunosupresoare de la nivelul mucoasei intestinale;
• flora intestinală comensală (posibil să atenueze răspunsul primar imun la alergenii laptelui de vacă).

Absența sau prezența acestor factori pot favoriza inducerea toleranței la proteinele din compoziția laptelui de vacă, mai mult decât generează hipersensibilitate sistemică la acești alergeni.

Principalele simptome ale alergiei la proteinele laptelui de vacă

Copiii cu alergie la proteinele laptelui de vacă pot prezenta o gamă variată de simptome, care se împart la rândul lor în două categorii: simptome imediate și reacții întârziate la alergenii din laptele de vacă. Identificarea corectă a simptomelor este necesară pentru diagnosticarea precoce a acestei afecțiuni, implicit pentru diferențierea alergiei la proteinele laptelui de vacă de alte patologii cum sunt sindromul de intestin iritabil sau enterocolită infecțioasă, care pot fi agravate de ingestia laptelui de vacă și pot genera simptome asemănătoare reacțiilor alergice.

Hipersensibilitatea la proteinele laptelui de vacă este de regulă prima alergie alimentară care apare la sugari și de multe ori precede instalarea altor alergii alimentare, în special alergia la proteinele prezente în ou sau la arahide.

Reacții alergice precoce

Simptome imediate ale alergiei la proteinele laptelui de vacă apar la 2 minute, până la 2 ore de la ingestia laptelui de vacă și sunt mediate de către sistemul imun, ca răspuns al organismului la secreția de imunoglobuline E.

Cea mai periculoasă formă de alergie la proteinele laptelui de vacă induce anafilaxia, care reprezintă o reacție alergică severă, generalizată sau sistemică, potențial amenințătoare pentru viața copilului.

Simptomele tipice includ, pe lângă manifestările cutanate clasice (urticaria, edemul buzelor și/sau al pleoapelor), simptome la nivelul tractului gastro-intestinal (vomă, durereri abdominale colicative, diaree, sânge în scaun), al sistemului respirator (respirație șuierătoare sau „weezing”, dispnee sau dificultatea de a respira) și/sau la nivelul sistemului cardiovascular (1,2).

Reacții alergice tardive

Manifestările alergice întârziate la proteinele laptelui de vacă nu sunt mediate imun și pot să apară după căteva ore, până la câteva zile de la ingestia laptelui de vacă. De regulă, sugarul sau copilul prezintă simptome la nivel gastro-intestinal, însă, frecvent pot să apară reacții cutanate sau respiratorii (1,2).

Simptomele cutanate sunt reprezentate în principal de apariția eczemei atopice, ca urmare a ingestiei laptelui de vacă. Zonele de elecție sunt reprezentate de: bărbie, obraji, frunte, la nivelul pliurilor de flexie.  Excluderea acestuia din dietă este asociată frecvent cu atenuarea manifestărilor eczemei.

Simptomele respiratorii pot să includă rinita alergică, tusea cronică, chinuitoare

Simptomele gastro-intestinale ale alergiei la proteinele laptelui de vacă includ senzația de greață, vărsăturile, durerile abdominale, diareea și uneori prezența sângelui în scaun. Refluxul gastro-esofagian secundar alergiei la proteinele din laptele de vacă apare frecvent la copii cu vârsta mai mică de un an și se manifestă prin: anorexie, vărsături, regurgitații acide, care pot induce tulburări de creștere.

Ignorarea acestor simptome sau lipsa diagnosticului și a tratamentului corespunzător pentru această afecțiune alergică pot conduce la instalarea carențelor și a complicațiilor nutriționale (anemia feriprivă, tulburări de mineralizare osoasă) și la falimentul creșterii copilului, ca urmare a malabsorbției.

Alte manifestări ale alergiei la proteinele din laptele de vacă sunt reprezentate de refuzul copilului de a se alimenta, sațietate precoce, disfagie, astenie, apatie și iritabilitate.

Se recomandă consultarea medicului pediatru în cazul apariției simptomelor enumerate anterior.

Pentru diagnosticarea corectă a alergiilor alimentare, trebuie întocmit cu atenție istoricul medical, care cuprinde:

• vârsta de debut a alergiei alimentare;
• semnele și simptomele asociate cu ingestia laptelui de vacă;
• intervalul de timp dintre ingestie laptelui și apariția simptomelor alergice;
• cantitatea de lapte necesară pentru inducerea simptomelor;
• metode de preparare a laptelui;
• posibilitatea de reproducere a manifestărilor asociate cu ingestia de lapte;
• jurnalul alimentar;
• curbele de creștere;
• date referitoare la alimentația sugarului și a copilului (tipul de alimentație, durata alăptării la sân, tipul de formulă de lapte utilizat, introducerea alimentației complementare și a alimentelor solide în dietă);
• dieta mamei în perioada alăptării.

Pentru diagnosticarea alergiilor alimentare se pot utiliza o serie de teste, dintre care cele mai importante sunt următoarele:

• eliminarea din dietă a laptelui de vacă (are rareori valoare diagnostică, fiind utilizată deseori doar în managementul reacțiilor adverse);
• testul de provocare (presupune administrarea controlată a alimentului incriminat; cu 1-2 săptămâni înainte de realizarea acestui test se elimină din dietă alimentul suspectat, în acest caz, laptele de vacă);
• testele intradermice (au valoare diagnostică doar în cazul alergiilor mediate de imunoglobulinele E; testarea poate fi efectuată doar într-un cabinet specializat, unde va putea fi interpretat corect, ținându-se cont și de istoricul medical).
  
  

Terapia nutrițională a alergiei la proteinele laptelui de vacă

Alergia la proteinele laptelui de vacă, de regulă, nu persistă până la vârsta maturității. Această afecțiune alergică poate precede apariția alergiilor alimentare la diferite clase de alimente.

Alergia la proteinele din lapte poate debuta încă din perioada neonatală și prezintă o incidență crescută în primul an de viață, însă are tendința de a se remite pe durata copilăriei. În Europa, în 80% din cazuri toleranța se instalează până la împlinirea vârstei de 8 ani, în timp ce în America în 79% de cazuri alergia s-a remis spontan la maxim 16 ani. (5)

Inițierea procesului de sensibilizare la proteinele laptelui de vacă coincide cu expunerea la alergeni. Alergia la lapte este rezultatul expunerii repetate la proteinele alergene din compoziția sa, prin urmare, excluderea în scop terapeutic a acestui aliment, odată identificat, poate preveni apariția manifestărilor alergice la copiii sensibilizați, inclusiv reacțiile amenințătoare pentru viață.

Ameliorarea simptomelor ca urmare a eliminării laptelui de vacă din dietă  poate fi observată după 3-5 zile la sugarii/copiii cu semne clinice imediate de alergie (edem, vărsături, eczemă), după 1-2 săptămâni la sugarii sau copiii cu reacții alergice întârziate și uneori sunt necesare 2-4 săptămâni pentru a verifica eficiența dietei de excludere a laptelui.

În cazul copiilor care sunt alimentați exclusiv artificial, pe lângă excluderea laptelui de vacă din dietă (laptele de vacă nu este indicat a fi consumat de către copiii mai mici de un an), se recomandă evitarea consumului de lapte provenit de la alte mamifere (oaie, capră, etc.), care pot provoca reacții alergice încrucișate. De asemenea, se vor evita formulele speciale pe bază de lapte de vacă.  O dietă de eliminare la sugar începe de obicei cu o formulă de lapte cu proteine extensiv hidrolizate, a cărei eficiență în managementul alergiei la proteinele din laptele de vacă a fost dovedită. La copiii care prezintă manifestări severe, uneori amenințătoare pentru viață, se recomandă utilizarea formulelor pe bază de aminoacizi (proteinele reprezintă prin definiție o înlănțuire de aminoacizi, uniți cu ajutorul legăturilor chimice). Formulele pe bază de soia reprezintă și acestea o opțiune pentru copii mai mari de 6 luni, deoarece la copiii sub 6 luni pot determina reacții alergice încrucișate la proteinele din soia (2,3).

La sugarii alăptați la sân și în cazul copiilor cu vârsta peste 24 luni, nu este necesară utilizarea formulelor speciale pentru sugari și copii (hidrolizate extensive sau soluții de aminoacizi).

În cazul copiilor mai mari de 2 ani, o dietă de eliminare echilibrată din punct de vedere nutrițional,  poate fi asigurată prin aportul adecvat de alimente solide și lichide care nu conțin lapte, produse lactate (iaurt, unt, brânzeturi, înghețată, smântână, ș.a.) sau produse care prezintă risc de contaminare cu lapte, în care laptele nu reprezintă un ingredient (biscuiți, ciocolată amăruie, iaurtul din soia sau ciocolata din soia, margarina, caramele, crenvurști, ș.a.). De asemenea trebuie evitate alimentele care prezintă în lista de ingrediente următoarele: lapte praf, zer, cazeină, hidrolizat de cazeină, proteine din lapte de soia, lactalbumină, lactoză, lactuloză, lactoferină sau proteine din laptele altor mamifere (4).


Laptele și produsele lactate reprezintă surse bogate de calciu și de proteine și conțin cantități variabile de vitamina B12, vitaminele A și D și riboflavină.

Aportul zilnic recomandat de calciu

Sugar alimentat natural	7 - 11 luni	200 mg
Sugar alimentat cu formulă	0 - 6 luni	200 mg
	7 - 11 luni	260 mg
Copii	1 - 3 ani	700 mg
	4 - 8 ani	1000 mg
	9 - 13 ani	1300 mg
Fete	14 - 18 ani	1300 mg
Băieți	14 - 18 ani	1300 mg
Sarcină		1000 mg
Lactație		1000 mg

Sursă: U.S. National Institues of Health

Surse de calciu

100 g aliment	Calciu (mg)
Soia, boabe, gătite	277
Fasole albă uscată, gătită	240
Ou (gălbenuș)	145
Fasole roșie	143
Lapte de soia	140
Spanac, gătit	136
Năut, gătit	49
Linte, gătită	48
Varză, crudă/gătită	47 - 48
Broccoli, gătit	40
Kiwi	34
Conopidă, gătită	32
Clementină	30
Morcov, gătit	30
Fructe de pădure	25 - 30
Mazăre verde, gătită	27

Sursă: United States Department of Agriculture

Alte surse de calciu sunt reprezentate de arahidele, migdalele, semințele de susan, unele tipuri de pește, însă sunt puternic alergizante și nu sunt recomandate a se oferi ca alternative la produsele lactate. De asemenea, deși spanacul și cerealele sunt bogate în calciu, acestea conțin acizi organici (acid oxalic, acid fitic) care inhibă absorbția.


Trebuie luate în considerare următoarele aspecte referitoare la alergia la proteinele laptelui de vacă:

• alergia la lapte este mai comună la sugari și la copiii mici, în special la cei care prezintă dermatită atopică;
• atunci când copilul diagnosticat cu alergie la proteinele laptelui de vacă manifestă reacții alergice și la alte alimente, este posibil ca cel mic să fi fost expus la surse „ascunse” de lapte; trebuie neapărat identificat factorul declanșator, pentru a nu impune restricții dietetice inutile;
• cu excepția manifestărilor gastro-intestinale, în cazul alergiei induse de expunerea la proteinele laptelui de vacă, simptomele se declanșează cel mai frecvent la 2 minute până la câteva ore de la ingestia laptelui;
• confuzia dintre alergia la proteinele laptelui de vacă și intoleranța la lactoză este comună; „adevărata” alergie la proteinele din lapte include în general simptome cutanate, respiratorii și gastro-intestinale, iar în cazul intoleranțelor predomină simptomele gastro-intestinale.